Una
de las herramientas más utilizadas en la evaluación de todo tipo de pacientes
es el Índice de Barthel. Todos los terapeutas ocupacionales lo conocen desde
primer curso de carrera, y no solo los TO, sino cualquier profesional
relacionado. También en salud mental. De hecho, el Índice de Barthel habitualmente
aparece en la mayoría de informes previos de la historia clínica por parte no
solo de TO, sino de psiquiatras, psicólogos, enfermeros, etc. El motivo de este
artículo es valorar la utilidad en recursos de rehabilitación psicosocial.
El
Índice de Barthel –también conocido como Índice de Discapacidad de Maryland- es
una escala que puede ser utilizada como screening o cribado, esto es, una
evaluación para tener una idea general de la autonomía de la persona en AVD
básicas. El uso como herramienta de cribado probablemente ocurra en un
dispositivo donde un TO trabaja en su propio departamento y el profesional
pertinente deriva a un paciente. El TO debe decidir si lo acepta o no (número de
plazas disponibles, perfil adecuado, etc) y para ello realiza una primera
evaluación muy general. Si lo acepta, realizará una evaluación mucho más
exhaustiva. En España puede ser el caso de un hospital de día. Puede servir
como información del momento del ingreso para compararla al alta, aunque la
escala suele describir dependencia a medio o largo plazo.
La
escala evalúa AVD básicas, muy
relacionadas con la funcionalidad orgánica, es decir, es probable que una
discapacidad fisiológica o mecánica provoque disfuncionalidad en alguna o
algunas de las AVD indicadas, a saber: comer, aseo personal, vestirse, bañarse,
continencia (orina y heces), uso de retrete, deambular, transferencias y subir
y bajar escaleras. Una persona que sufre un ictus, parálisis cerebral, una
lesión medular, una enfermedad degenerativa, una amputación, encamamiento,
lesiones articulares, daño cerebral, síndrome geriátrico, cáncer o
demencia probablemente tendrá
dificultades en alguna o varias de estas actividades y se pueden presentar
cambios en las AVD básicas, ya sea temporal o permanentemente.
Respecto
a la salud mental, en recursos como viviendas supervisadas, centro de día,
CRIS, CRPS, hospital de día y otros recursos ambulatorios las puntuaciones en
el índice de Barthel suelen ser altas, con casos de dependencia leve y menos de
dependencia moderada o severa, sobre todo en casos más graves, personas mayores
con enfermedad mental crónica o personas con otras patologías graves asociadas.
Uno de los motivos es que estos dispositivos no necesariamente están preparados
para atender a personas con discapacidades graves, que puedan necesitar
atención permanente, cuidados especiales o asistencia (incluso puede ser un
criterio para no aceptar la derivación). Precisamente por eso sí es una buena
herramienta en recursos residenciales o de larga estancia.
Puede
haber casos de personas con movilidad reducida que usen silla de ruedas, por
ejemplo (y el propio Índice lo contempla: en caso de que la persona utilice
silla de ruedas la puntuación máxima es 90). Es posible que entren en juego
otros factores. Por ejemplo, sintomatología en un caso de una persona que sufre
depresión mayor o trastorno psicótico muy grave pueden ocurrir situaciones de
abandono personal que queden reflejadas en la escala. Otro ejemplo, efectos
secundarios de la medicación pueden provocar episodios de incontinencia. Para
considerar dependiente a una persona en cualquiera de los ítems del Índice es
importante tener en cuenta si es una situación transitoria o permanente o de
larga evolución.
Aun
así siguen siendo circunstancias puntuales, pocas veces persistentes en el
tiempo, y francamente, la mayoría de usuarios atendidos en recursos de
rehabilitación psicosocial mantienen un nivel de autonomía básica funcional. En
algunos de los dispositivos en que he trabajado –excepto residencia- nunca
menos del 90%. Por ello es necesario usar además otras valoraciones, ya que el
Índice de Barthel por sí solo no ofrecerá una información relevante salvo
cambios drásticos. Existen algunas escalas complementarias –o sustitutas- como
el Índice de Katz, en mi opinión una herramienta igual de válida que yo mismo
he utilizado.
Recogida
de información para el Índice de Barthel
La
escala se puede realizar en unos pocos minutos con algo de información previa
(en informes, historia clínica, entrevista con familiares o la propia persona
evaluada) y mediante observación directa. Es poco probable que la persona,
familiares, cuidadores, otros profesionales que lo hayan evaluado o tratado o
ninguno de ellos sea capaz de responder con mínima seguridad. Suele haber pocas
discrepancias en los puntajes, lo que responde a situaciones muy evidentes, y
el sesgo en teoría debe ser pequeño. Por ejemplo, es relativamente sencillo
determinar si una persona necesita ser alimentada por otra persona o si puede
hacerlo por sí misma. Y del mismo modo en el resto de ítems, que pueden
contestarse en general con respuestas cerradas, como: “¿Necesita usted ayuda –ya
sea parcial o total- para asearse, sí o no?”
¿Qué
es lo peor que puede ocurrir? Que la información de que se dispone sea
incompleta, confusa, no exista, sea contradictoria o esté sesgada o falseada
(si se oculta parte de información, por ejemplo) o que directamente haya que
evaluar sin conocer a la persona (creedme, puede ocurrir que nos lo pidan, solamente
basándonos en informes). Entonces no sabremos determinar con exactitud la
autonomía de la persona en cada item.
En
este caso hay dos posibles soluciones, una de ellas es determinar nula la
prueba, como no evaluable. La otra solución es la siguiente –siempre que haya
una respuesta controvertida-: en los ítems con tres respuestas, se marcará el
valor medio (5 puntos), en los de dos respuestas 0 puntos y en los items de
transferencia y deambulación, que presenta 4 opciones, evaluar a la baja (esta
estrategia permite mejorar la puntuación en la posterior revisión, lo cual
siempre es más favorable y permite un mejor ajuste de expectativas que puntuar
al alza y corregir a la baja, aunque no es más que una estrategia, tal vez
prudencial).
Suponiendo
que no pudiésemos certificar con seguridad la puntuación en todos y cada uno de
los ítems –lo cual en principio es difícil que ocurra-, la persona evaluada
marcaría una puntuación final de 40, por debajo de la media y marcando
dependencia severa. Es más probable que existan dudas entre los límites de
independencia total y dependencia leve o entre dependencia leve y moderada. En
cualquier caso, se procedería a una evaluación mucho más exhaustiva para
confirmar dicho grado de dependencia.
Se
puede volver a valorar si ha pasado mucho tiempo (es interesante determinar
cada cuánto se debe pasar la prueba según cada caso) o si han ocurrido cambios
relevantes, ya que es una prueba poco sensible a cambios rápidos o cuadros
clínicos muy inestables. En cualquier caso, es indispensable conocer esta
herramienta y sobre todo, saber interpretarla y complementarla a lo largo de la
evolución del caso. Se puede incluir en el PIR y también se puede realizar para
otros informes y seguimientos individuales.
Como
siempre, espero que estas observaciones sean de utilidad.
Enlaces
recomendados sobre este tema:
- https://meiga.info/escalas/IndiceDeBarthel.pdf
- http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-doc/indice_de_barthel.pdf
- https://studylib.es/doc/6342179/indice-de-barthel-o-de-discapacidad-de-maryland
